سندروم تونل کارپال مچ دست (CTS): درمان با روش‌های فیزیوتراپی

سندرم تونل کارپال (CTS) عارضه‌ای است که باعث ایجاد درد، بی‌حسی و حس سوزش و گزگز در دست و انگشتان دست می‌شود. علائم این عارضه می‌توانند خفیف یا شدید باشند. سندرم تونل کارپال در بیشتر افراد با گذشت زمان تشدید می‌شود؛ بنابر این درمان به موقع اهمیت زیادی دارد. نادیده گرفتن علائم می‌تواند منجر به آسیب‌دیدگی دائمی عصب و عضلات و در نهایت از دست رفتن حس و قدرت دست و حتی عدم تشخیص سرما و گرما شود. بیشتر بیماران به کمک روش‌های درمانی مقدماتی بهبود پیدا می‌کنند.

ساختار تونل کارپال 


ساختار تونل کارپال

کارپال تونل کوچکی است که از زیر مچ دست تا قسمت پایین کف دست کشیده می‌شود. تعداد زیادی از تاندون‌هایی که به حرکت انگشتان دست کمک می‌کنند و همچنین عصب میانی که کنترل حس و حرکت دست را به عهده دارد، از تونل کارپال عبور می‌کنند. رباط عرضی مچ دست، تونل کارپال را در قسمت داخلی مچ در بر می‌گیرد. در صورت بروز سندرم تونل کارپال در اثر فشار بافت و تجمع مایع درون بافت، فضای داخل تونل کوچک‌تر می‌شود.

علت سندرم تونل کارپال 


سندرم تونل کارپال در اثر فشردگی عصب میانی در مچ دست ایجاد می‌شود. عصب میانی عملکردهای زیر را بر عهده دارد:

  • ارسال حس‌های جسمانی از دست به مغز مانند حس لامسه
  • ارسال سیگنال‌های عصبی از مغز به دست که باعث حرکت دست و انگشتان دست می‌شود

فشردگی عصب میانی می‌تواند باعث بروز اختلال در سیگنال‌های عصبی شده و بر حس لامسه و حرکت دست تأثیر منفی بگذارد. عصب میانی در اثر ورم و التهاب تاندون‌هایی که از تونل کارپال عبور می‌کنند، فشرده می‌شود.

عوامل مؤثر در بروز سندرم تونل کارپال 


عوامل مؤثر در بروز سندرم تونل کارپال

در بیشتر موارد، علت ورم و التهاب عصب میانی مشخص نمی‌باشد. اگرچه علت دقیق بروز سندرم تونل کارپال نامشخص است، عوامل مؤثر در بروز این عارضه شامل موارد زیر می‌باشند:

  • سابقه خانوادگی
  • وجود برخی از عارضه‌ها
  • بارداری
  • آسیب‌دیدگی دست
  • فعالیت‌های جسمانی خاص

سابقه خانوادگی 


بر طبق تحقیقات انجام شده، امکان دارد عوامل ژنتیکی در بروز سندرم تونل کارپال مؤثر باشند. اگر اعضای دیگر خانواده به این عارضه مبتلا باشند، امکان بروز سندرم تونل کارپال در فرد افزایش پیدا می‌کند.

در حدود یک نفر از هر چهار نفر مبتلا به سندرم تونل کارپال دارای یک عضو نزدیک در خانواده (مانند والدین، برادر یا خواهر) هستند که به این عارضه مبتلا می‌باشند. علت دقیق بروز این عارضه در افراد خانواده به طور کامل مشخص نمی‌باشد.

وجود برخی از عارضه‌ها 

برخی از عارضه‌ها احتمال بروز سندرم تونل کارپال را افزایش می‌دهند. این عارضه شامل موارد زیر می‌باشند:

  • دیابت نوع 1 و دیابت نوع 2 – این عارضه‌های مزمن در اثر وجود قند بیش از حد در خون ایجاد می‌شوند.
  • آرتریت روماتوئید – در اثر بروز این عارضه و در نتیجه حمله سیستم ایمنی به بدن، مفاصل دردناک و ملتهب می‌شوند.
  • نقرس – نوع شایعی از التهاب مفصلی است که باعث ایجاد درد و ورم در یک یا چند مفصل می‌شود.
  • هیپوتیروئیدی – عبارتست از کم‌کاری غده تیروئید.
  • چاقی – خصوصاً در افراد جوان احتمال بروز سندرم تونل کارپال را افزایش می‌دهد
  • ورم یا اِدم – تجمع بیش از حد مایع در بافت بدن

به ندرت امکان دارد که سندرم تونل کارپال در اثر وجود ساختار غیر عادی مچ دست (تنگی غیر طبیعی تونل کارپال) یا در نتیجه وجود کیست یا ورم در تاندون‌ها یا رگ‌های خونی که از تونل کارپال عبور می‌کنند ایجاد شود.

بارداری 

بروز سندرم تونل کارپال در دوران بارداری شایع است. علت ایجاد این سندرم در دوران بارداری، تجمع مایع در دست‌ها و پاها و در نتیجه ورم در این قسمت‌های بدن می‌باشد. ورم در دوران بارداری می‌تواند باعث وارد شدن فشار بر عصب میانی شود.

آسیب‌دیدگی دست

امکان دارد سندرم تونل کارپال پس از آسیب‌دیدگی دست ایجاد شود. آسیب‌دیدگی‌هایی مانند پیچ‌خوردگی (کشیدگی، چرخش یا پارگی رباط)، شکستگی استخوان و آسیب‌دیدگی ناشی از فشار بیش از حد می‌تواند باعث ایجاد ورم و وارد آمدن فشار بر عصب میانی شوند.

این نوع آسیب‌دیدگی‌ها می‌توانند باعث تغییر شکل استخوان‌ها و رباط‌های دست شده و در نتیجه منجر به افزایش فشار وارد بر عصب میانی و تشدید علائم سندرم تونل کارپال شوند.

فعالیت‌های جسمانی خاص

بعضی از فعالیت‌های جسمانی که شامل خم کردن مکرر مچ دست هستند، می‌توانند باعث التهاب عصب میانی شوند. برخی از این فعالیت‌های جسمانی شامل موارد زیر می‌باشند:

  • نواختن آلات موسیقی
  • بسته‌بندی و تمیزکاری
  • کار با صفحه کلید رایانه
  • ساخت صنایع دستی
  • مشاغلی که با استفاده مداوم از دست انجام می‌شوند

جهت تعیین ارتباط بین فعالیت‌های ذکر شده و ایجاد سندرم تونل کارپال به تحقیقات بیشتری نیاز است.

علائم سندرم تونل کارپال 


علائم سندرم تونل کارپال

علائم اصلی سندرم تونل کارپال با آسیب‌دیدگی عصب میانی مرتبط می‌باشند. این عصب از تونل کارپال در مچ دست عبور کرده و حرکت دست را کنترل می‌کند. علائم سندرم تونل کارپال عبارتند از:

  • احساس گزگز
  • بی‌حسی
  • درد

این علائم در دست و در قسمت‌های زیر ایجاد می‌شوند:

  • انگشت شست
  • انگشت اشاره (سبابه)
  • انگشت میانی
  • نیمی از انگشت چهارم (انگشت حلقه)

علائم دیگر 

علائم دیگر سندرم تونل کارپال عبارتند از:

  • درد خفیف در دست، ساعد و بازو
  • احساس گزگز یا سوزن سوزن شدن در دست
  • خشکی پوست دست، ورم یا تغییر در رنگ پوست دست
  • کاهش حساسیت به لمس
  • ضعف در شست دست در زمان خم کردن در زاویه 90 درجه
  • ضعیف شدن عضلات شست دست

علائم سندرم تونل کارپال معمولاً پس از استفاده از دست آسیب‌دیده، تشدید می‌شوند. هر گونه فعالیت مداوم دست و مچ دست و همچنین نگه داشتن دست برای مدت طولانی در یک حالت ثابت می‌تواند باعث تشدید علائم شود. علائم این عارضه می‌توانند در زمان شب بیشتر شده و شخص را از خواب بیدار کنند. در صورتی که سندرم تونل کارپال شدید باشد می‌تواند باعث ایجاد دردی شود که از دست تا ساعد و آرنج نیز کشیده می‌شود.

استفاده از دست

در صورت بروز سندرم تونل کارپال، امکان دارد دست ضعیف شود و گرفتن برخی از اجسام در دست برای شخص دشوار شود. معمولاً توانایی استفاده مؤثر از دست در اثر سندرم تونل کارپال کاهش پیدا می‌کند. همچنین امکان دارد شخص در زمان استفاده از انگشتان آسیب‌دیده جهت انجام برخی از حرکات مانند تایپ کردن با مشکل مواجه شود.

تشخیص سندرم تونل کارپال 


تشخیص سندرم تونل کارپال

پزشک جهت تشخیص سندرم تونل کارپال، دست بیمار را معاینه کرده و علائم ایجاد شده را ارزیابی می‌کند. سپس پزشک توانایی بیمار در استفاده از دست، مچ و بازو را نیز بررسی می‌کند. ضعف در عضلات اطراف شست دست می‌تواند نشان‌دهنده سندرم تونل کارپال باشد.

معاینه دست 

پزشک جهت معاینه دست و به منظور بررسی احساس گزگز یا بی‌حسی در ناحیه آسیب‌دیده، به آرامی بر روی مچ دست ضربه می‌زند. همچنین پزشک جهت بررسی وجود درد، بی‌حسی یا احساس سوزن سوزن شدن در دست، مچ دست را برای مدت یک دقیقه خم می‌کند.

امکان دارد فشردگی عصب میانی باعث بروز علائم فوق شده باشد.

در صورتی که پزشک در ارتباط با تشخیص عارضه اطمینان نداشته باشد از آزمایش‌های دیگری نیز استفاده می‌شود. این آزمایش‌ها شامل موارد زیر می‌باشند.

آزمایش خون 

در صورتی که پزشک تشخیص دهد که سندرم تونل کارپال در اثر وجود یک عارضه دیگر ایجاد شده است، امکان دارد از آزمایش خون استفاده شود. عارضه‌هایی که احتمال بروز سندرم تونل کارپال را افزایش می‌دهند عبارتند از:

  • دیابت
  • آرتریت روماتوئید
  • کم‌کاری غده تیروئید

بررسی هدایت عصبی 

بررسی هدایت عصبی جهت اندازه‌گیری سرعت انتقال سیگنال‌ها در اعصاب استفاده می‌شود. جهت انجام این بررسی، الکترودهایی بر روی دست و مچ دست قرار داده می‌شوند. این الکترودها جریان الکتریکی خفیفی ایجاد می‌کنند که باعث تحریک اعصاب در مچ، انگشتان و ساعد دست می‌شوند.

نتیجه حاصل از این آزمایش جهت ارزیابی آسیب‌دیدگی احتمالی اعصاب استفاده می‌شود.

الکترومیوگرافی 

در روش الکترومیوگرافی، سوزن‌های ظریفی وارد عضلات می‌شـوند. از این سـوزن‌ها جهت تشـخیص هر گونه فعالـیت الکـتریکی غیر طبیعی در عضلات استفاده می‌شود.

الکترومیوگرافی اطلاعات مفیدی در مورد واکنش عضلات در زمان تحریک اعصاب به دست می‌دهد و وجود هر گونه آسیب‌دیدگی عصبی را به پزشک نشان می‌دهد.

الکترومیوگرافی و بررسی هدایت عصبی جهت تعیین میزان شدت فشردگی عصب میانی و تأثیر آن بر بروز علائم استفاده می‌شود.

تصویربرداری با اشعه ایکس 

در صورت احتمال وجود آسیب‌دیدگی در دست، مانند پیچ‌خوردگی یا شکستگی پزشک از تصویربرداری با اشعه ایکس استفاده می‌کند. در این روش از پرتو اشعه ایکس جهت ایجاد تصاویر از داخل بدن استفاده می‌شود.

روش‌های دیگر جهت تشخیص سندرم تونل کارپال

جهت بررسی کامل ساختار عصبی میانی در دست، امکان دارد پزشک از روش‌های زیر نیز استفاده کند:

  • اسکن سونوگرافی – در این روش از امواج صوتی با فرکانس بالا جهت ایجاد تصاویر از داخل بدن استفاده می‌شود.
  • تصویرسازی تشدید مغناطیسی (ام آر آی) – در این روش به منظور ایجاد تصاویر با جزئیات کامل از داخل بدن، از میدان مغناطیسی پر قدرت و امواج رادیویی استفاده می‌شود.

درمان سندرم تونل کارپال 


معمولاً حرکت دادن دست و یا تکان دادن دست می‌توان به بهبود علائم سندرم تونل کارپال کمک کند. در زمان خواب، علائم این عارضه به کمک آویزان کردن دست آسیب‌دیده از کنار تخت بهبود پیدا می‌کند. در صورت ادامه بروز علائـم، از روش‌های درمـانی غیر جراحی و جراحی استفاده می‌شود. هدف از این روش‌های درمانی کاهش فشار وارد بر عصب میانی و بهبود علائم می‌باشد.

در صورتی که علائم سندرم تونل کارپال در اثر وجود یک عارضه دیگر مانند آرتریت روماتوئید ایجاد شده باشند، درمان این عارضه باعث بهبود علائم سندرم تونل کارپال می‌شود. معمولاً جهت درمان سندرم تونل کارپال در موارد خفیف یا متوسط، از روش‌هـای غیر جراحی مانند استفاده از اسپلینت مچ و تزریق کورتیکو استروئید استفاده می‌شود.

استراحت استراحت برای درمان سندرم تونل کارپال 

جهت درمان سندرم تونل کارپال در موارد خفیف، اجتناب از انجام فعالیت‌های مداوم و یا استراحت بین فعالیت‌هایی که باعث بروز علائم می‌شوند، به بیمار توصیه می‌شود. در صورتی که مچ دست قرمز و گرم شده و ورم کرده است، استفاده از پک سرد می‌تواند به بهبود علائم کمک کند.

داروهای بدون نیاز به نسخه پزشک 

داورهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) مانند ایبوپروفن می‌توانند با کاهش ورم به صورت کوتاه‌مدت باعث تسکین علائم شوند؛ ولی این داروها باعث درمان سندرم تونل کارپال نمی‌شوند.

اسپلینت مچ دست 

اسپلینت مچ دست برای درمان سندرم تونل کارپال 

از اسپلینت مچ دست به منظور حفاظت از مچ و نگه داشتن آن در وضعیت ثابت در زمان شب استفاده می‌شود. اسپلینت از خم شدن مچ دست جلوگیری می‌کند. خم شدن مچ می‌تواند باعث وارد آمدن فشار بر عصب میانی و تشدید علائم شود.

پس از هشت هفته استفاده از اسپلینت مچ دست، علائم ناشی از سندرم تونل کارپال بهبود پیدا می‌کنند.

فیزیوتراپی

فیزیوتراپی برای درمان سندرم تونل کارپال 

متخصص فیزیوتراپی جهت کاهش علائم سندرم تونل کارپال موارد زیر را در نظر می‌گیرد:

  • ارزیابی فعالیت‌های روزانه و آموزش تغییرات مورد نیاز جهت بهبود اعصاب آسیب دیده
  • برنامه ورزشی ویژه متناسب با علائم بیماری و عملکرد روزانه بیمار
  • ماساژ میوفاسیال جهت افزایش سرعت روند بهبودی
  • درمان به کمک لیزر کم‌توان جهت کمک به روند بهبود عصبی
  • بهبود وضعیت بدنی به کمک حرکات کششی و تمارین ورزشی زیر نظر متخصص فیزیوتراپی و کاردرمانی. وضعیت بدنی بر تحریک اعصاب و روند بهبود تأثیر می‌گذارد، چرا که عصب میانی از تمام طول دست عبور می‌کند و سپس به طناب نخاعی در قسمت گردن متصل می‌شود.

کورتیکو استروئید 

کورتیکو استروئید برای درمان سندرم تونل کارپال 

کورتیکو استروئید نوعی داروی حاوی استروئید می‌باشد. استروئیدها هورمون‌هایی هستند که تاثیرات مختلفی بر بدن دارند. از جمله این تاثیرات کاهش التهاب می‌باشد.

در صورتی اسپلینت مچ دست تاثیری در بهبود علائم نداشته باشد، امکان دارد از کورتیکو استروئید استفاده شود. این دارو باعث کاهش فشار وارد بر عصب میانی و همچنین کاهش التهاب تاندون می‌شود.

امکان دارد کورتیکو استروئید به صورت قرص مصرف شود؛ البته جهت بهبود علائم سندرم تونل کارپال ممکن است این دارو مستقیماً در مچ دست تزریق می‌شود. معمولاً تزریق این دارو تنها یک بار انجام شده و تزریق توسط پزشک با تجربه و ماهر انجام می‌شود.

در بیشتر موارد تزریق کورتیکو استروئید روش موثری جهت درمان سندرم تونل کارپال محسوب می‌شود. البته در برخی از موارد امکان دارد علائم سندرم تونل کارپال دوباره ایجاد شوند. در این صورت امکان دارد از گزینه جراحی استفاده شود.

الکتروتراپی 

 

انواع مختلف روش‌های الکتروتراپی مانند سونوگرافی به کاهش درد کمک می‌کنند. این روش‌ها دارای تأثیر ضد درد و ضد التهابی می‌باشند.

تمارین ورزشی

تمارین ورزشی برای درمان سندرم تونل کارپال 

جهت درمان سندرم تونل کارپال امکان دارد پزشک از برنامه تمارین ورزشی استفاده کند. تمارین ورزشی ویژه می‌توانند باعث کاهش فشار وارد بر عصب میانی در مچ دست شوند. امکان دارد همراه با ورزش استفاده از بریس یا اسپلینت، دارو و تغییر در نحوه انجام حرکات جهت بهبود علائم به بیمار توصیه شوند. حرکات کششی و تمارین تقویتی در قسمت مچ دست باعث کاهش درد و بهبود عملکرد حرکتی مچ دست می‌شوند.

جراحی 

جهت درمان سندرم تونل کارپال در موارد شدید از جراحی استفاده می‌شود (در صورتی که علائم بیش از شش ماه ادامه داشته باشند و یا چنانچه روش‌های درمانی غیر جراحی تاثیری در بهبود علائم نداشته باشند). جراح مناسب‌ترین روش جراحی را برای بیمار انتخاب می‌کند. عواملی که بر انتخاب گزینه جراحی تأثیر می‌گذارند شامل موارد زیر می‌باشند:

  • عوارض احتمالی پس از جراحی
  • زمان بهبودی پس از جراحی
  • میزان موفقیت روش‌های غیر جراحی در درمان عارضه

در بیشتر موارد، جراحی جهت درمان سندرم تونل کارپال باعث بهبود کامل و دائمی عارضه می‌شود. جراحی به منظور درمان این عارضه با نام جراحی رفع فشردگی تونل کارپال شناخته می‌شود. این نوع جراحی به صورت سرپایی انجام می‌شود؛ در نتیجه نیازی به ماندن بیمار در بیمارستان نمی‌باشد. برای انجام این جراحی از بی‌حسی موضعی استفاده می‌شود. در این حالت دست و مچ دست بی‌حسی شده ولی بیمار در طول جراحی هوشیار می‌باشد.

جراحی به منظور آزادسازی رباط و کاهش فشار وارد بر عصب میانی در مچ دست انجام می‌شود. جهت جراحی تونل کارپال از دو روش استفاده می‌شود :

جراحی باز جهت آزادسازی تونل کارپال 

در این روش جراح شکافی در مچ دست ایجاد کرده و سپس رباط کارپال را قطع می‌کند. در نتیجه فضای بیشتری در تونل کارپال ایجاد شده و فشار وارد بر عصب میانی برداشته می‌شود و در نهایت علائم سندرم تونل کارپال بهبود پیدا می‌کنند.

جراحی آندوسکوپی 

امکان دارد این روش جراحی با استفاده از دو شیوه متفاوت انجام شود. جراح می‌تواند یک برش کوچک در قسمت مچ دست و یا دو برش کوچک در مچ و کف دست ایجاد کند. اندوسکوپ یک لوله انعطاف‌پذیر و بلند است و دارای یک دوربین در انتهای آن می‌باشد. این لوله از برش عبور کرده و از این طریق جراح می‌تواند پیش از برش رباط جهت کاهش فشار وارد بر عصب میانی، رباط کارپال را در صفحه نمایش مشاهده کند.

زمان بهبودی در جراحی آندوسکوپی معمولاً کمی کوتاه‌تر از جراحی باز می‌باشد و امکان دارد حساسیت به درد و جای زخم کمتری در این روش ایجاد شود. با این حال از لحاظ میزان موفقیت درمان، تفاوتی بین دو روش ذکر شده وجود ندارد.

اقدامات مورد نیاز پس از جراحی 

پس از جراحی، دست برای مدت چند روز پانسمان می‌شود. برای مدت 48 ساعت پس از جراحی جهت کاهش ورم و خشکی انگشتان، دست بایستی بالا نگه داشته شود.

انگشتان و شانه و همچنین آرنج باید به منظور جلوگیری از خشکی به آرامی حرکت داده شوند. بیمار می‌تواند در روز جراحی به آرامی انجام این حرکات را آغاز کند. پس از جراحی بیمار می‌تواند از دست خود برای انجام فعالیت‌های سبکی که باعث ایجاد درد نمی‌شوند استفاده کند.

تا بهبود کامل دست برای مدت چندین هفته بایستی از انجام فعالیت‌های سنگین خودداری شود.

زمان بهبودی پس از جراحی باز معمولاً کمی طولانی‌تر از جراحی آندوسکوپی است. همچنین در طول سه ماه اول پس از جراحی آندوسکوپی درد کمتری ایجاد می‌شود. با این حال هر دو روش جراحی در درمان سندرم تونل کارپال به میزان یکسانی مؤثر هستند.

روند بهبودی پس از جراحی


میزان بهبودی پس از جراحی سندرم تونل کارپال به شدت علائم بستگی دارد. روش‌های غیر جراحی مانند استفاده از اسپلینت و تزریق کورتیکو استروئید در ارتباط با افراد دارای علائم خفیف یا متوسط معمولاً موفقیت‌آمیز است. در موارد شدید سندرم تونل کارپال جهت کاهش فشار وارد بر عصب میانی معمولاً به انجام جراحی نیاز می‌باشد.

علائم سندرم تونل کارپال در دوران بارداری معمولاً خفیف‌تر از مواقعی است که علت بروز این عارضه مشخص نمی‌باشد. به ندرت امکان دارد که در دوران بارداری جهت درمان این عارضه به جراحی نیاز باشد.

سندرم تونل کارپال در زنان بارداری معمولاً سه ماه پس از به دنیا آمدن نوزاد بهبود پیدا می‌کند. البته در برخی از زنان علائم برای مدت بیش از یک سال نیز ادامه پیدا می‌کنند. در صورت تشخیص به موقع، معمولاً عارضه قابل درمان می‌باشد. عدم درمان سندرم تونل کارپال می‌تواند باعث ضعف، بی‌حسی و آسیب‌دیدگی مزمن عصب دست شود.

جلوگیری از بروز سندرم تونل کارپال 


به کمک اقدامات زیر می‌توان احتمال بروز سندرم تونل کارپال را کاهش داد:

  • حرکات مداوم دست را در صورت امکان کاهش دهید
  • به منظور کاستن فشار وارد بر بدن، بین فعالیت مداوم استراحت کنید
  • مچ در زمان استفاده از دست بایستی صاف نگه داشته شود. فشار بایستی بر شانه‌ها و بازوها تقسیم شود.
  • جهت بلند کردن اجسام از هر دو دست استفاده کنید
  • از نگه داشتن اجسام در یک حالت ثابت برای مدت طولانی خودداری کنید
  • وضعیت بدنی خود را در محل کار با تنظیم ارتفاع میز، صندلی و صفحه کلید رایانه اصلاح کنید. به این منظور نکات زیر بایستی در نظر گرفته شوند:
    • کمر و پشت بدن بایستی صاف باشد
    • کف پا باید بر روی زمین قرار بگیرد
    • زانوها بایستی همراستا یا کمی پایین‌تر از لگن قرار بگیرند
    • شانه‌ها بایستی در وضعیت خنثی – نه جلو و نه عقب- قرار بگیرند
    • زاویه آرنج‌ها بایستی 90 درجه باشد
    • ساعد باید موازی با زمین باشد و مچ دست در حالت صاف قرار بگیرد.
  • حداقل هر یک ساعت یک بار فعالیت‌های خود را متوقف کنید و:
    • به دست‌های خود استراحت داده و یا آن‌ها را تکان دهید
    • پشت و کف دست خود را ماساژ دهید
  • به طور منظم ورزش‌های هوازی مانند پیاده‌روی یا شنا انجام دهید
  • مصرف کافئین و سیگار را کاهش دهید. این دو عامل باعث کاهش جریان خون در دست‌ها می‌شوند.