اختلال اضطراب اجتماعی: علت و درمان ترس از قرار گرفتن در اجتماع

اختلال اضطراب اجتماعی (SAD) شامل ترس از موقعیت‌های اجتماعی و عملکردی می‌باشد که ممکن است در آن‌ها مورد قضاوت منفی دیگران قرار بگیرید. هیچ علت واحدی برای SAD وجود ندارد. در بیشتر افراد این اختلال نتیجه ترکیبی از عوامل مختلف است. در هنگام تشخیص یا درمان اختلال اضطراب اجتماعی باید پزشک یا متخصص روانپزشکی شما درباره عوامل موثر در اختلال اضطراب اجتماعی شما با شما صحبت کنند.

دلایل اختلال اضطراب اجتماعی

اگر ابتلا به اختلال اضطراب اجتماعی (SAD) در شما تشخیص داده شده است، ممکن است دلایل ابتلا به این بیماری برای شما سوال باشد. معمولاً در این بیماری به جای آنکه یک علت واحد وجود داشته باشد، تعامل پیچیده‌ای از متغیرهایی که منجر به بیماری شده‌اند دخیل است.

ژنتیک

اگر ابتلاء به SAD در شما تشخیص داده شده است، احتمالا دارای ژن‌هایی هستید که شما را مستعد ابتلا به این بیماری کرده‌اند. اگر در بستگان درجه اول شما فردی مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی وجود دارد، ممکن است شما نیز ۲ تا ۶ برابر بیشتر از دیگران در معرض ابتلا به این اختلال باشید.

مولفه ژنتیکی اختلال اضطراب اجتماعی، «وراثت» اختلال نیز نامیده می‌شود. اگرچه میزان وراثت می‌تواند در مطالعات بسیار متفاوت باشد؛ امّا در حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد تخمین زده شده است. به این معنا که تقریباً یک سوم دلایل اساسی اختلال اضطراب اجتماعی ناشی از وراثت می‌شوند.

وراثت نسبت تغییر یا دگرگونی در یک فنوتیپ (ویژگی، خسیسه یا مشخصه جسمانی) است که تصور می‌شود ناشی از تغییرات ژنتیکی در میان افراد باشد. تغییر یا دگرگونی باقی مانده، معمولاً به عوامل محیطی نسبت داده می‌شود. مطالعات مربوط به وراثت عموماً نسبت مشارکت ژنتیک و عوامل محیطی را در  یک خصیصه یا ویژگی خاص تخمین می‌زنند.

عوامل محیطی

دلایل روانی اختلال اضطراب اجتماعی (SAD) شامل عواملی در محیط است که در حین رشد کردن و بزرگ شدن، شما را تحت تاثیر قرار می‌دهد. اگر یکی از والدین شما مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی (SAD) باشد، احتمال ابتلای خود شما این بیماری نیز وجود دارد. روانشناسان درباره چگونگی ابتلا به اختلال اضطراب اجتماعی از طریق یادگیری در کودکان نظریه‌هایی دارند.

راه‌هایی که کودکان از طریق آنها اضطراب اختلال اجتماعی را می‌آموزند

• شایسته سازی مستقیم: آیا جایگاه خود در کلاس‌های بازی را از دست داده بودید؟ آیا بچه‌های دیگر شما را مسخره می‌کردند؟ یا به طور دائم قربانی تمسخر یا آزار بوده‌اید؟ اگر چه این یک محرک ضروری نیست؛ اما از سر گذراندن یک اتفاق آسیب زا در سنین پایین، می‌تواند در سال‌های آینده در ایجاد اختلال اضطراب اجتماعی تاثیر بگذارد.
• یادگیری مبتنی بر مشاهده: حتی اگر خودتان یک واقعه آسیب‌زا را تجربه نکرده باشید، آیا پیش نیامده است که شخص دیگری را در یک موقعیت اجتماعی آسیب زا مشاهده کرده باشید؟ برای کسانی که از قبل مستعد ابتلا به این اختلال بوده‌اند ، تاثیر این مشاهده می‌تواند مشابه تجربه مستقیم آن باشد.
• انتقال اطلاعات: داشتن والدین هراسان و مبتلا به اضطراب اختلال اجتماعی می‌تواند به صورت ناآگاهانه اطلاعات کلامی و غیرکلامی درباره خطرات موقعیت‌های اجتماعی به کودکان منتقل کند. اگر مادر شما مدام درباره آنچه که ممکن است دیگران درباره او فکر کنند نگران است، احتمال دارد که برخی از این اضطراب‌ها در خود شما نیز ایجاد شود.

همچنین اگر موارد زیر را تجربه کرده باشید، تربیت شما می‌تواند بر احتمال ایجاد SAD تاثیر بگذارد :

• اگر به عنوان یک کودک به اندازه کافی در موقعیت‌های اجتماعی قرار نگرفته باشید و اجازه و فرصت توسعه مهارت‌های اجتماعی مناسب به شما داده نشده باشد.
• اگر یکی از والدین شما یا هر دوی آنها منتقد، کنترل‌گر، ناپذیرنده یا بیش از حد محتاط بوده‌اند. کودکانی که به مراقب اصلی خود دلبستگی نداشته باشند، بیشتر در معرض خطر هستند؛ زیرا نمی‌توانند در موقعیت‌های استرس زا آرامش خود را حفظ کرده و خود را آرام کنند.

بازداری رفتاری در دوران کودکی

آیا یک کودک نوپا یا کم سن و سال را می‌شناسید که همیشه در هنگام مواجه شدن با یک موقعیت جدید یا یک فرد نا آشنا بسیار ناراحت یا معذب باشد؟  آیا این کودک در هنگام مواجه شدن با این نوع از شرایط گریه می‌کند، عقب‌نشینی می‌کند یا به دنبال پناه بردن به یکی از والدین خود است؟

این نوع از رفتار در کودکان نوپا و خردسالان «بازداری رفتاری» نامیده می‌شود. کودکان نوپا که این گونه بازداری رفتاری را از خود نشان می‌دهند در سال‌های آینده زندگی خود بیشتر در معرض خطر ابتلا به SAD هستند.

از آنجا که این رفتار خود را در سن بسیار کم نشان می‌دهد، احتمالاً یک خصیصه ذاتی و نتیجه عوامل بیولوژیکی است.

اگر درباره این که کودک شما در موقعیت‌های جدید و ناآشنا بیش از حد احساس ترس داشته یا عقب‌نشینی می‌کند نگران هستید، ممکن است صحبت کردن درباره این نگرانی با یک فرد متخصص برای شما مفید باشد. کودکان خردسالی که بازداری رفتاری دارند، بیشتر از سایرین در معرض خطر ابتلا به اختلال اضطراب اجتماعی در سنین کودکی قرار دارند. بنابراین هر نوع مداخله زودهنگام ممکن است به جلوگیری از بروز مشکلات در ادامه زندگی کمک کند.

عوامل اجتماعی

همچنین عوامل اجتماعی می‌توانند در ایجاد اضطراب اجتماعی تاثیر بگذارند که این عوامل شامل رشد کردن در یک فرهنگ دارای تمایل اشتراکی قدرتمند می‌باشند.

ساختار مغز یا عوامل بیولوژیکی

درست همانطور که از اشعه ایکس برای مشاهده درون بدن استفاده می‌شود، می‌توان از آن برای بررسی مغز نیز استفاده کرد. محققان علوم پزشکی از یک تکنیک که «تصویربرداری عصبی» نامیده می‌شود، برای ایجاد تصاویری از مغز استفاده می‌کنند. تکنیک‌های جدیدتر نه تنها ساختار مغز، بلکه انواع عملکردها در نواحی خاص مغز را نیز مورد بررسی قرار می‌دهند.

در موارد اختلالات روانی نیز ممکن است محققان در افرادی که احتمال ابتلا به یک اختلال خاص در آنها وجود دارد، به دنبال یافتن تفاوت در جریان خون در نواحی خاص مغز باشند.

در هنگام تجربه اضطراب ، چهار ناحیه از مغز درگیر می‌شوند:

• ساقه مغز (که ضربان قلب و تنفس شما را کنترل می‌کند)
• سیستم لیمبیک (که روحیه و سطح اضطراب شما را تحت تاثیر قرار می‌دهد)
• قشر پیشین مغز (که در ارزیابی خطر به شما کمک می‌کند)
• قشر موتور (که عضلات شما را کنترل می‌کند)

انتقال دهنده‌های عصبی

اگر دچار اختلال اضطراب اجتماعی هستید،احتمالاً در مغز شما میان مواد شیمیایی خاصی که انتقال دهنده‌های عصبی نامیده می‌شوند، تعادل وجود ندارد. این انتقال دهنده‌های عصبی توسط مغز شما برای ارسال سیگنال از یک سلول به سلول دیگر استفاده می‌شوند.

انتقال دهنده‌های عصبی که در اضطراب مشارکت دارند عبارتند از:

• نوراپی نفرین
• سروتونین
• دوپامین
• گاما آمینوبوتیریک اسید (GABA)

ثابت شده است که مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی ‌در این انتقال دهنده‌های عصبی، عدم تعادلی مشابه افراد مبتلا به آگورافوبیا و اختلال هراس دارند. درک چگونگی ارتباط این مواد شیمیایی مغز با اختلال اضطراب اجتماعی، برای تعیین بهترین داروها برای درمان اهمیت بسیاری دارد.

علائم و نشانه‌های اختلال اضطراب اجتماعی چیست؟

اختلال اضطراب اجتماعی نوعی بیماری روانی مزمن مداوم است که باعث می‌شود فرد نسبت به فعالیت‌ها یا موقعیت‌هایی که معتقد است در آنها دیگران او را تحت نظر قرار می‌گیرند یا در مورد او قضاوت می‌کنند، احساس اضطراب شدید یا ترس داشته باشد. افرادی که دچار اختلال اضطراب اجتماعی هستند، بیشتر از آنکه به سادگی یک ماهیت درونگرا داشته باشند یا تنهایی را ترجیح بدهند ، ممکن است حتی در هنگام مواجه شدن با ترس‌های خود علائم شدید جسمانی را تجربه کنند.

مبتلایان به این بیماری علاوه بر انزوا ممکن است برای کنار آمدن با شرایط استرس زایی که نمی‌توانند از آن حذر کنند، به سوء مصرف مواد، اختلال در خوردن غذا، سایر اعتیادها یا حتی صدمه زدن به خود روی بیاورند.

علائم و نشانه‌های اختلال اضطراب اجتماعی شامل موارد زیر می‌باشد:

• سرخ شدن
• تعریق زیاد
• لرزیدن یا رعشه گرفتن
• حالت تهوع
• ناراحتی معده
• دشواری در صحبت کردن
• لرزیدن صدا
• تنش عضلانی
• تپش قلب
• اسهال
• احساس سرما یا یخ زدگی دست‌ها
• مشکل در برقراری تماس چشمی

هنگامی که فردی از اختلال اضطراب اجتماعی رنج می‌برد، متوجه می‌شود که اضطراب یا ترس او متناسب با وضعیت نیست. در واقع فرد به قدری درباره نحوه رفتار یا واکنش خود نسبت به موقعیت‌های اجتماعی نگران است که این نگرانی به خودی خود می‌تواند بسیاری از علائم اختلال اضطراب اجتماعی را ایجاد کند.

علائم و نشانه‌های عاطفی و رفتاری اختلال اضطراب اجتماعی شامل موارد زیر می‌باشند:

• ترس شدید از قرار گرفتن در موقعیت‌هایی که افراد ناشناس در آن قرار دارند.
• ترس از قضاوت شدن.
• نگرانی درباره خجالت‌زده شدن یا تحقیر شدن.
• ترس از آنکه دیگران متوجه اضطراب یا رفتار عجیب فرد شوند.
• ترس از قرار گرفتن در مرکز توجه

خصیصه‌های فردی که ممکن است در اختلال اضطراب اجتماعی مشارکت داشته باشند عبارتند از:

• عزت نفس پایین
• مشکل در ارائه اظهارات
• گفتگوی درونی منفی با خود
• حساسیت به انتقاد
• مهارت‌های اجتماعی ضعیف

تاثیرات اختلال اضطراب اجتماعی چیست؟

در افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی، موقعیت‌های اجتماعی روزمره باعث اضطراب بسیار زیاد، ترس و کم رویی می‌شوند که به نظر می‌رسد انزوا مایه تسکین آنها شود. ممکن است این وضعیت در فرد تا حد زیادی پیش برود و منجر به تراشیدن بهانه‌های زیاد برای خودداری از قرار گرفتن در رویدادهای اجتماعی یا ارائه سخنرانی و کنفرانس شود. حتی ممکن است فرد نتواند با دوستان خود غذا بخورد یا به خرید برود؛ چه رسد به اینکه در یک مهمانی و در محاصره افراد غریبه باشد. این وضعیت می‌تواند منجر به احساس انزوا و جدایی از اجتماع شده و باعث اختلال جدی در غذا خوردن، مانند بی‌اشتهایی عصبی یا بولیمیا شود.

اختلال اضطراب اجتماعی همچنین می تواند باعث شود یک زن از شرمسار کردن خود یا هدف تمسخر قرار دادن خود بترسد. شدت این احساس در کسانی که مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی هستند، به طور محسوس و قابل توجهی با احساسات طبیعی اضطراب و ناراحتی که در برخی از موقعیت‌های اجتماعی احساس می‌شود تفاوت دارد؛ که این واقعیت به ویژه در بزرگسالان صدق می‌کند.

عقب نشینی روزافزون به درون انزوای اجتماعی، بر روابط زنان در هر حوزه‌ای از زندگی از جمله خانواده، مدرسه و کار تاثیر منفی خواهد گذاشت. همچنین ممکن است مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی تلاش کنند با استفاده از الکل یا داروهای تجویزی یا سایر مواد اعتیاد آور یا از طریق رفتارهایی مانند بی‌اشتهایی یا پرخوری، تاثیر علائم خود را کاهش دهند.

درمان اختلال اضطراب اجتماعی

درمان اختلال اضطراب اجتماعی یا SAD، به شدت علائم عاطفی و جسمانی بیمار و چگونگی عملکرد روزانه او بستگی دارد. به همین نسبت طول مدت زمان درمان نیز متفاوت است. ممکن است برخی از افراد به خوبی به درمان اولیه پاسخ دهند و به درمان بیشتر نیازی نداشته باشند؛ در حالی که در برخی دیگر از افراد ممکن است در تمام طول زندگی به نوعی از حمایت نیاز باشد.

مصرف دارو و درمان غیر دارویی، هر دو در درمان اختلال اضطراب اجتماعی موثر بوده‌اند. اضطراب اجتماعی که در تمام موقعیت‌ها رخ می‌دهد، نسبت به ترکیبی از دارو و درمان غیر دارویی بهتر جواب می‌دهد. در حالی که اغلب برای افرادی که دارای نوعی اضطراب خاص نسبت به یک عملکرد یا یک وضعیت اجتماعی خاص می‌باشند، درمان غیر دارویی به تنهایی کافی است. بنابراین اگر اختلال اضطراب اجتماعی یا SAD در شما تشخیص داده شده است یا فکر می‌کنید ممکن است به این بیماری مبتلا باشید، بدانید که غلبه بر آن امکان پذیر است.

داروهای تجویزی 

برای درمان SAD چندین نوع داروی مختلف تجویز می‌شود که هر کدام بسته به موقعیت خاص فرد،  مزایا و مضرات خود را دارند.

متاآنالیز اثر بخشی دارو در درمان SAD، برای تمام دسته‌های دارویی که در ادامه آمده‌اند، تأثیر اندک تا متوسطی در بهبودی را نشان داده است. این امر بدین معنا است که ممکن است چندین نوع مختلف از داروها در بهبود علائم اختلال اضطراب اجتماعی مفید باشند و ممکن است درمان‌دارویی یک شکل مفید از درمان برای شما باشد.

بازدارنده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها)

داروهای SSRI به دلیل عوارض جانبی قابل تحمل و سهولت در مصرف دارو، داروهای درمانی خط اول محسوب می شوند. با این حال با توجه به پتانسیل ایجاد عوارض مربوط به ترک دارو، داروهای SSRI همیشه باید در پایان دوره درمان، تیپر شوند.

بازدارنده‌های بازجذب سروتونین نوراپی نفرین (SNRIها)

داروهای SNRI، دسته‌ای از داروهای ضد افسردگی هستند که در درمان اضطراب مورد استفاده قرار می‌گیرند و عملکرد آنها روی سروتونین و نوراپی نفرین در انتقال دهنده‌های عصبی است. گزینه‌های مختلف این داروها عبارتند از

• Effexor XR (ونلافاکسین)
• Cymbalta (دولوکستین)
• Pristiq (دسونالاکسین)

یافته‌ها در همان پژوهش متاآنالیز سال ۲۰۱۴ نشان می‌دهند که داروی ونلافاکسین با انتشار طولانی مدت (XR) (نام برند افکسور) سومین داروی موثر در درمان SAD است.

بازدارنده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOI ها) 

زمانی داروهای MAOI مفیدترین درمان برای اختلال اضطراب اجتماعی به حساب می‌آمدند؛ اما در صورت عدم رعایت دستورالعمل‌های دارویی و غذایی، این داروها خطر عوارض جانبی جدی را به همراه دارند. گزینه‌های مختلف این داروها عبارتند از:

• ناردیل (فنلزین)
• پارنات (ترانیل سیپرومین)
• مارپلان (ایزوکربوکسید)

مسدود کننده‌های بتا

مسدود کننده‌های بتا معمولاً به صورت خوراکی قبل از یک رویداد اضطراب آور، مانند یک مسابقه مصرف می‌شوند تا علائم اضطراب مانند ضربان سریع قلب، لرزش دست‌ها و احساس «حرکت پروانه‌ها در شکم» را کاهش دهند. گزینه‌های مختلف این دارو عبارتند از:

• ایندرال (پروپرانولول)
• تنورمین (آتنولول)

بازدارنده‌های بتا در مواقعی که بیمار به قدرت حواس نیاز دارد مفید هستند؛ زیرا تاثیرات نامطلوب بر توانایی شناختی ندارند.

بنزودیازپین‌ها

داروهای بنزودیازپین، آرامش بخش و آرامش دهنده هستند که با کاهش سرعت عملکرد سیستم عصبی مرکزی، علائم اضطراب را کاهش می‌دهند. اگرچه بنزودیازپین‌ها به سرعت اثر کرده و تاثیر آنها به خوبی باقی می‌ماند، اما اعتیادآور هستند و نباید برای کسانی که اختلال سوء مصرف مواد مخدر دارند تجویز شوند. گزینه‌های این داروها عبارتند از :

• آتیوان (لورازپام)
• والیوم (دیازپام)
• زاناکس (آلپرازولام)
• کلونوپین (کلونازپام)

این دسته از داروها در درمان اختلال اضطراب اجتماعی، داروهای خط اول محسوب نمی‌شوند.

سایر داروهای اضطراب

چندین گزینه دارویی دیگر نیز وجود دارد که ممکن است پزشکان برای درمان اختلال اضطراب در نظر بگیرند؛ از جمله:

• ویستاریل (هیدروکسیزین)
• BuSpar (هیدروکلراید بوسپیرون)

اگر درباره گزینه‌های درمانی خود اطمینان ندارید، درباره استفاده احتمالی از دارو برای وضعیت خاص خود با پزشک صحبت کنید

روان درمانی

روان درمانی می‌تواند به تنهایی یا همراه با مصرف دارو، برای درمان استفاده شود. گزینه‌های مختلف در روان درمانی شامل متدهای روان شناختی هستند که برای کمک به فرد بیمار در تغییر رفتار نامطلوب به رفتار مطلوب به کار می‌روند. اگرچه معمولا برای مراجعه به روانپزشک یا روان درمانگر، در اجتماع نوعی شرم وجود دارد اما میلیون‌ها تن از افراد به آنها مراجعه می‌کنند و از خدمات آنها بهره می‌برند. در این باره هیچ چیزی برای خجالت کشیدن وجود ندارد.

شما می‌توانید برای مراجعه به یک روان درمانگر یا روانپزشک، از پزشک متخصص مراقبت‌های اولیه خود کمک بگیرید. وب سایت های راهنمایی نیز وجود دارند که تعداد آنها رو به افزایش است و می‌توانند به شما کمک کنند تا با توجه به علائم بیماری خود، برنامه شخصی و بیمه درمانی خود، یک فرد متخصص مرتبط را انتخاب کنید.

درمان رفتاری شناختی (CBT) 

CBT اولین روش روان درمانی برای درمان SAD می‌باشد. این روش، نوعی از روان درمانی است که برای اصلاح افکار و رفتارهای شما ، به نحوی که بر احساسات شما تاثیر مثبت بگذارند طراحی شده است.

سه نوع از تکنیک های CBT وجود دارد:

مواجهه

مواجهه می‌تواند از طریق تصور کردن یا تجربه کردن یک عملکرد یا موقعیت اجتماعی خاص در زندگی واقعی اتفاق بیفتد. اگر دچار اختلال اضطراب اجتماعی شدید هستید، ممکن است درمانگر شما با قرار دادن شما در معرض تخیل کردن موقعیت‌های استرس زا درمان را آغاز کرده و به تدریج شما را با زندگی واقعی مواجه کند.

بازسازی شناختی 

بازسازی شناختی، متمرکز بر علائم شناختی SAD  می‌باشد؛ مانند خودشناسی ضعیف، ترس از دریافت قضاوت منفی از دیگران و مبنای تخصیص منفی (نسبت دادن نتایج مثبت به شانس و نسبت دادن نتایج منفی به نواقص خود)

بازسازی شناختی شامل مجموعه‌ای از تمرینات است که برای شناسایی افکار منفی، ارزیابی میزان واقعی بودن آنها و ایجاد افکار جایگزین، به منظور به چالش کشیدن افکار اصلی طراحی شده‌اند.

تصور می‌شود که بازسازی شناختی در درمان اختلال اضطراب اجتماعی، به دلیل جنبه شناختی قدرتمند این اختلال و باقی ماندن طولانی مدت این باورهای اساسی اهمیت بسیاری داشته باشد.

آموزش مهارت‌های اجتماعی

آموزش و تمرین مهارت‌های اجتماعی، شامل تمرین‌های مختلفی مانند مدلسازی، تمرین و نقش بازی کردن است که برای کمک به افراد در یادگیری رفتارهای مناسب و کاهش اضطراب در موقعیت‌های اجتماعی طراحی شده است.

همه افراد در درمان خود به آموزش مهارت‌های اجتماعی نیاز ندارند. این تمرینات به طور خاص برای افرادی طراحی شده است که در واقع نقایص آنها فراتر از اضطراب اجتماعی بوده و در تعامل اجتماعی است. حوزه‌هایی که ممکن است در آموزش مهارت های اجتماعی هدف قرار بگیرند شامل تماس چشمی، داشتن مکالمه، ابراز وجود و تماس تلفنی می‌باشند.

پذیرش و تعهد درمانی 

پذیرش و تعهد درمانی (ACT) یک تکنیک «موج سوم» در درمان اختلال اضطراب اجتماعی است که پس از CBT ابداع شده است. این تکنیک مبتنی بر فلسفه بودائیسم است.

شما از طریق ACT می‌آموزید که چگونه به جای تلاش برای از بین بردن اضطراب و افکار منفی، آنها را بپذیرید. انتظار می‌رود با جدا کردن خود از اضطراب اجتماعی، به طور طبیعی علائم شما کاهش پیدا کند.

یک درمانگر ACT از تمرینات تجربی ، مداخلات ارزش محور و آموزش مهارت‌های ذهن آگاهی، به عنوان بخشی از درمان استفاده می‌کند.

روانکاوی

روانکاوی و درمان روان پویشی، درمانی است که در آن یک درمانگر در درک مسائل اساسی دوران کودکی که ممکن است در اضطراب اجتماعی شما نقش داشته باشند، به شما کمک می‌کند. این نوع از درمان بیشتر برای افرادی مفید است که تعارض های حل نشده عمیقی دارند که در اضطراب آنها نقش دارد. روانکاوی همچنین ممکن است در برخی موارد برای کشف مقاومت بالقوه در مقابل تغییر مفید باشد.

درمان‌های تکمیلی 

درمان‌های جایگزین برای اختلال اضطراب اجتماعی شامل مواردی مانند مکمل‌های غذایی، عطر درمانی و یوگا است. بیشتر درمان‌های جایگزین که در درمان اضطراب اختلال اجتماعی به کار می‌روند از نظر علمی ثابت نشده اند. علاوه بر این ممکن است درمان‌های جایگزین به اندازه اشکال استاندارد درمان، با قاعده تنظیم نشده باشند.