رفع نقص توجه در کودکان بیش فعال با دارو و درمانهای روانشناختی

اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی (ADHD) عارضه‌ای رفتاری است که عمدتاً در دوران کودکی بروز می‌یابد. از علائم اولیه نقص توجه می‌توان به مشکلات مربوط به بی‌توجهی یا حواس‌پرتی، بیش‌فعالی و ضعف در کنترل تکانه‌ها اشاره کرد. البته علائم در تمام بیماران یکسان نیست ـ برخی کودکان مبتلا به نقص توجه عموماً علائم بیش‌فعالی و تکانشی را نشان می‌دهند، علائم عده‌ای عمدتاً مربوط به بی‌توجهی می‌شود و در تعدادی نیز ترکیبی از تمام علائم مشاهده می‌شود. تمامی گونه‌های نقص توجه/ بیش‌فعالی در اصل نوعی اختلال بازداری رفتاری محسوب می‌شود. بااین توصیف کودکان مبتلا به ADHD  غالباً در موارد زیر به مشکل برمی‎خورند:

  • متوقف کردن عامل‌های حواسپرتی
  • کنترل تکانه‌ها برای واکنش نشان دادن یا پاسخ دادن به محیط اطراف
  • استمرار و حفظ تلاش متمرکز برای کامل کردن وظایف روزمره
  • تغییر دادن و جابه‌جا شدن بین نیازهای ذهنی

لازم به ذکر است که اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی نوعی اختلال اجرایی است و اختلال در توانایی محسوب نمی‌شود. در واقع اکثر کودکان مبتلا به نقص توجه هوش متوسطی دارند، اما عملکردشان در انجام وظایف شناختی و تکالیف دیگر کمتر از حد متوسط است.

انواع اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی


انواع اختلال نقص توجه

اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی دارای سه نوع اصلی زیر است:

  • نوع ترکیبی: ویژگی اصلی شایع‌ترین نوع اختلال نقص توجه /بیش‌فعالی اختلال در خودتنظیمی رفتاری (بیش‌فعالی و تکانشگری) و نقص توجه (حواسپرتی، ضعف در حفظ تلاش ذهنی) است.
  • نوع بیشفعالی/ تکانشی: نوع بیش‌فعالی/ تکانشی نادرترین نوع اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی است و غالباً تصور می‌شود که بازتابی از نوع ترکیبی است، اما علائم رفتاری شدیدی دارد که علائم نقص توجه خفیف‌تر را تحت‌الشعاع قرار می‌دهد. اختلال در کنترل تکانه‌ها، رفتارهای بیش‌فعال و مشکلات عمومی‌تر مرتبط با خودتنظیمی رفتاری از قبیل ضعف در تعریف حد و مرزهای فضای شخصی و قطع حرف دیگران از علائم بارز نوع بیش‌فعالی/ تکانشی محسوب می‌شود.
  • نوع حواسپرتی و نقص توجه: مشکلات مربوط به حواسپرتی، ضعف در حفظ تلاش ذهنی، دشواری در شروع کردن تکالیف، مشکلات مربوط به سازماندهی متریال و یا اطلاعات و ضعف در برنامه‌ریزی و مدیریت زمان ویژگی‌های بارز این نوع اختلال است. این نوع اختلال سابقاً اختلال نقص توجه (ADD) گفته می‌شد و عمدتاً شامل مشکلات مربوط به عملکرد اجرایی می‌شود و نگرانی‌های رفتاری مخرب در اختلال نقص توجه کمرنگ‌تر است.

علل بروز اختلال نقص توجه


علل بروز اختلال نقص توجه

نقص توجه از جمله موضوعاتی در حوزه سلامت روان کودکان و نوجوانان است که تحقیقات فراوانی بر روی آن انجام شده است. هرچند علت دقیق ابتلا به اختلال نقص توجه مشخص نیست، به نظر می‌آید که عامل‌های متعددی در بروز آن نقش داشته باشد. عامل‌های خطر اختلال نقص توجه شامل مواردی همچون مشکلات دوران بارداری (تماس با سمومی مانند سرب و مواد مخدر غیرقانونی)، مشکلات زایمان (زایمان زودرس، وزن پایین هنگام تولد و آسیب‌دیدگی)، آسیب دیدن سر و ضایعات عصبی در سن پایین و عامل‌های ناشی از استعداد ژنتیکی مانند سابقه خانوادگی ابتلا به نقص توجه اشاره کرد.

هرچند نقص توجه در رفتار کودک قابل توجه‌تر است، اما نقص توجه نوعی اختلال زیستی مبتنی بر مغز است و ضعف تربیتی یا محیط آشفته خانه علت ابتلا به نقص توجه نیست. البته شکی نیست که تربیت مناسب نقشی حیاتی در مدیریت علائم دارد. دوپامین یک انتقال دهنده عصبی و ماده‌ای شیمیایی در مغز است که پایین بودن میزان آن در کودکان مبتلا به نقص توجه گزارش شده است. مطالعات تصویربرداری‌ مغز که با استفاده از اسکنرهای PET انجام شده است، نشان می‌دهد که متابولیسم مغز کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه در ناحیه‌هایی از مغز که توجه، برنامه‌ریزی، قضاوت اجتماعی و حرکت را کنترل می‌کنند، آهسته‌تر از ناحیه‌های دیگر است ـ لازم است بدانید که PET سرواژه عبارت "توموگرافی گسیل پوزیترون"، نوعی تصویربرداری مغز است که مشاهده مغز انسان را در حال فعالیت امکان‌پذیر می‌سازد.

افراد مستعد ابتلا به اختلال نقص توجه


افراد مستعد ابتلا به اختلال نقص توجه

اختلال نقص توجه در 5 ـ 9 درصد کودکان دبستانی رخ می‌دهد و یکی از متداول‌ترین دلایلی است که پزشکان اطفال کودکان را به روانشناسان ارجاع می‌دهند. درصد شیوع نوع ترکیبی یا بیش‌فعالی ADHD  در پسران دو تا سه برابر دختران است. علائم اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی معمولاً در سنین بالاتر پدیدار نمی‌شود؛ علائم تقریباً همواره تا سن 12 سالگی بروز می‌یابد و غالباً قبل از 7 سالگی قابل توجه می‌شود.

بسیاری از والدین کودکان مبتلا به نقص توجه در سن پایین متوجه علائم فرزندشان می‌شوند. نقص توجه عموماً در دیگر فرزندان یک خانواده نیز مشاهده می‌شود. اکثر خانواده‌ها زمانی در صدد درمان برمی‌آیند که علائم فرزندشان توانایی یادگیری و انطباق یافتن با انتظارات مرتبط با فعالیت‌های تحصیلی و متناسب با سن را مختل کرده باشد.

علائم اختلال نقص توجه


علائم نقص توجه در تمام کودکان یکسان نیست. علائم اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی را می‌توان به سه گروه زیر تقسیم‌بندی کرد:

  • بیتوجهی:
    • بازه زمانی توجه کودک نسبت به سنش کوتاه است، حواس کودک به راحتی پرت می‌شود و به سختی می‌تواند توجهش را بر روی موضوعی متمرکز کند.
    • کودک به سختی می‌تواند به حرف‌های دیگران گوش بدهد.
    • انجام دادن دستورات دیگران برای کودک دشوار است، به خصوص اگر این دستورات چندمرحله‌ای باشد.
      • کودک به سختی می‌تواند راهی را برای شروع کردن تکالیفش پیدا کند.
      • کودک به سختی می‌تواند توجهش را بر روی یک تکلیف متمرکز کند و عامل‌های حواس‌پرتی را متوقف کند.
      • ضعف در اتمام تکالیف
    • کودک از سر بی‌توجهی مرتکب خطا می‌شود یا به سختی می‌تواند به جزئیات توجه کند.
    • کودک فراموشکار، حواس‌پرت و گیج است.
    • مهارت‌های سازماندهی کودک نسبت به سنش پایین است و او معمولاً وسایلش را گم می‌کند یا در جای نامناسب می‌گذارد.
    • ضعف در مدیریت زمان و برنامه‌ریزی
    • ضعیف بودن مهارت‌های تحصیلی نسبت به سن
  • تکانشگری
    • کودک غالباً حرف دیگران را قطع می‌کند.
    • کودک به سختی می‌تواند صبر کند تا در بازی‌های گروهی و یا در کلاس نوبتش شود.
    • کودک صبر نمی‌کند تا مستقیماً از او سوالی پرسیده شود و جواب را با عجله اعلام می‌کند.
    • کودک مرتب مرتکب رفتارهای پرخطر می‌شود و واکنش‌های نسنجیده و بدون فکری را مانند رفلکس‌های بدن نشان می‌دهد.
    • ممکن است کودک از طریق لمس کردن، گرفتن یا نقض حریم شخصی مزاحمت فیزیکی ایجاد کند.
  • بیشفعالی
    • به نظر می‌رسد که کودک همواره در جنب و جوش است؛ می‌دود، از پله‌ها بالا و پایین می‌رود، گاهی بدون هیچ هدف مشخصی فقط حرکت می‌کند.
    • کودک به سختی می‌تواند بی‌حرکت روی صندلی بنشیند، حتی اگر از او خواسته شود که آرام باشد.
    • کودک دائماً دستهایش را تکان می‌دهد، بی‌قرار است و روی صندلیش وول می‌خورد.
    • کودک مدام تکان می‌خورد.
    • کودک بیش از حد حرف می‌زند و بی‌تاب و بی‌قرار به نظر می‌رسد.
    • کودک به سختی می‌تواند در فعالیت‌های آرامی که نیاز به سکوت دارد، مشارکت کند یا با صدای آرام صحبت کند.
    • کودک بدون آن که یک فعالیت را به اتمام برساند یا کاملاً درگیر یک تکلیف شود، از این شاخ به آن شاخ می‌پرد.

علائم اختلال نقص توجه شبیه به دیگر عارضه‌های جسمی، ناراحتی‌های روانی، ناتوانایی‌های یادگیری یا مشکلات رفتاری است. از یاد نبرید که بسیاری از این علائم در کودکان و نوجوانانی مشاهده می‌شود که به اختلال نقص توجه مبتلا نیستند. یکی از مولفه‌های اصلی در تشخیص اختلال نقص توجه بررسی این نکته است که آیا علائم عملکرد انطباقی کودک را در محیط خانه و تحصیل مختل می‌کند یا خیر. اگر نگران هستید که مبادا فرزندتان به اختلال نقص توجه مبتلا باشد، حتماً برای ارزیابی و تشخیص به پزشک اطفال مراجعه کنید.

تشخیص اختلال نقص توجه


اختلال نقص توجه شایع‌ترین اختلال رفتاری است که در کودکان تشخیص داده می‌شود. پزشک اطفال، روانشناس، روانپزشک اطفال یا متخصص سلامت روان معمولاً اختلال نقص توجه را در کودکان تشخیص می‌دهد. ارزیابی‌های تشخیصی اختلال نقص توجه شامل مصاحبه دقیق برای توضیح سابقه رشدی، سلامت جسمی و روانی کودک، مشاهده رفتار کودک و بررسی مقیاس‌های درجه‌بندی استاندارد تکمیل شده توسط والدین و آموزگاران کودک می‌شود. هرچند آزمون‌های مرتبط با آموزش تحصیلی کودک نیز می‌تواند مفید باشد، اما انجام دادن آنها برای تشخیص دقیق اختلال نقص توجه ضروری نیست.

چون علائم اختلال نقص توجه "رفتارهای نرمالی" هستند که بیش از حد عادی یا به روش‌هایی رخ می‌دهند که عملکرد روزمره را مختل می‌کند، تشخیص صحیح به توانایی پزشک برای تشخیص افتراقی دیگر توضیحات احتمالی این علائم بستگی دارد؛ ممکن است مشکلات جسمی، ناتوانایی‌های یادگیری، مشکلات هیجانی و واکنش به عامل‌های تنش‌زای زندگی عامل بروز علائم باشد. برای دریافت اطلاعات بیشتر با پزشک اطفال مشورت کنید.

درمان اختلال نقص توجه


درمان اختلال نقص توجه

پزشک روش درمان اختلال نقص توجه را با توجه به عامل‌های زیر توصیه می‌کند:

  • سن، وضعیت سلامت عمومی و پرونده پزشکی کودک
  • شدت و گستردگی علائم کودک
  • تحمل کودک در برابر درمان‌ها یا داروهای خاص
  • انتظار از دوره بیماری
  • نظر یا ترجیح بیمار و والدینش

مولفه‌های اصلی درمان نقص توجه کودکان شامل حمایت والدین و آموزش تربیت رفتاری، محیط تحصیل مناسب و مصرف دارو می‌شود. درمان با داروهای محرک موثرترین روش برای اکثر کودکان مبتلا به نقص توجه است.

داروهای محرک روانی

این داروها به دلیل قابلیت متعادل کردن آن دسته از مواد شیمیایی مغز مصرف می‌شوند که اجازه نمی‌دهند کودک توجهش را متمرکز کند یا تکانه‌ها را کنترل کند. داروهای محرک ناحیه‌هایی از مغز را تحریک می‌کنند که توجه و خودتنظیمی رفتاری را کنترل می‌کنند. داروهای زیر معمولاً برای درمان اختلال نقص توجه تجویز می‌شوند:

  • متیل فنیدات: کنسرتا، دیترانا ترنسدرمال، متادات، متیلین، ریتالین
  • دکستروآفتامین سولفات: دگزدرین، زنزدی*
  • دکس متیل فنیدات: فوکالین
  • نمک‌های آمفتامین، دی و ال ـ آمفتامین (آدرال)*
  • لیزدگزامفتامین دی مسیلات: ویوانز

* تنها داروهای محرکی که FDA مصرف آنها را برای کودکان زیر 6 سال تایید کرده است.

داروهای محرک روان از دهه 1930 برای درمان اختلال‌های رفتاری کودکان به کار برده شده‌اند و مطالعات گسترده‌ای نیز در زمینه اثرات این داروها انجام شده است. هرچند این داروها انواع مختلف دارند، اما همگی آنها در گروه دارویی یکسانی قرار می‌گیرند و عملکرد یکسانی نیز دارند که همان تحریک مراکز خودتنظیمی و بازدارندگی در مغز است. محرک‌هایی که رهش سریع دارند، به سرعت بر بدن اثر می‌کنند، اثرشان یک تا چهار ساعت دوام دارد و سپس دارو از بدن دفع می‌شود. داروهای محرک طولانی اثر بسیاری نیز موجودند که دوام اثر آنها هشت تا نه ساعت است و فقط روزی یک بار مصرف می‌شوند.

از عوارض جانبی شایع داروهای محرک می‌توان به بی‌اشتهایی، معده درد، سردرد، تحریک‌پذیری و لرزش مداوم بعد از بین رفتن اثر دارو اشاره کرد. اکثر عوارض به جز بی‌اشتهایی عوارضی جزئی هستند و احتمالاً پس از مدتی مصرف مکرر، معمولاً یک تا دو هفته، و عادت کردن بدن به دارو از بین می‌روند.

دیگر داروهای مورد استفاده برای درمان نقص توجه

شواهد علمی جدید بیانگر مفید بودن مکمل‌های اسید چرب امگا ـ 3، مانند روغن ماهی و داروی تجویزی وایارین، برای بهبود تمرکز و توجه است. البته این مکمل‌ها دارو محسوب نمی‌شوند و می‌توان آنها را "غذای دارویی" نامید. هرچند مزایای این مکمل‌ها در مطالعات مختلف به اثبات رسیده است، اما این مزایا جزئی است و با اثر داروهای محرک یا درمان‌های رفتاری قابل مقایسه نیست.

همچنین امروزه شاهد تبلیغات فراوان برای داروهای "غیرمحرک" به عنوان جایگزین داروهای محرک در درمان نقص توجه هستیم. از جمله داروهای غیرمحرکی که برای درمان نقص توجه تجویز می‌شود، می‌توان به آتوموکسین (استراترا)، گوانفاسین (اینتونیو، تنکس) و کاتاپرس (کلونیدین، کاپوی) اشاره کرد. تاثیرگذاری این داروها در کاهش علائم نقص توجه به اندازه داروهای محرک نیست و احتمال بروز عوارض جانبی نامطلوب در پی مصرف داروهای غیرمحرک بیشتر است.

درمان‌های روانی

تربیت کودکان مبتلا به نقص توجه دشوار و همراه با چالش‌هایی است که جو خانواده را متشنج می‌کند و استرس فراوانی را به اعضای خانواده تحمیل می‌کند. درمان‌های روانی و غیردارویی نقص توجه شامل آموزش رفتاری والدین یا آموزش مدیریت والدین، راهبردهای مدیریت رفتاری در کلاس درس و برنامه‌های درمان تابستانی می‌شود که ترکیبی از راهبردهای کلاس درس و آموزش والدین است. هدف این مداخله‌ها که کارآمدیشان در مطالعات علمی به اثبات رسیده است، بهبود نظارت و اجرای راهبردها از سوی بزرگسالان است. سودمندی درمان‌ها و مشاوره‌های فردی کودک، به ویژه بازی درمانی در درمان کودکان دچار نقص توجه به اثبات نرسیده است.

  • آموزش رفتاری والدین/ مدیریت والدین: این روش بر افزایش رفتارهای مطلوب و کاهش رفتارهای مخرب از طریق تقویت مثبت، بهبود ارتباط و تعاملات والد ـ فرزند و ارتقای رفاه و سازو کارهای مقابله‌ای خانواده تاکید دارد.
  • مدیریت رفتاری در کلاس درس: این روش شامل سیستم‌های تقویت، نظارت و تعریف اهداف رفتاری فردی در محیط مدرسه است. یکی از متداول‌ترین راهبردهای مورد استفاده کارنامه روزانه یا یادداشت "مدرسه به خانه" به منظور نظارت بر پیشرفت کودک و تخصیص پاداش به رفتارهای کلاس درس است.
  • برنامههای درمان تابستانی: کودکان فعالیت‌هایی مانند ورزش و تفریح در فضای آزاد را در محیط اردوگاه تابستانی انجام می‎دهند، البته در این بین راهبردهای تعدیل رفتاری متعدد برای تسهیل مشارکت و موفقیت کودکان به کار برده می‌شود. به علاوه برنامه‌های درمان تابستانی شامل فعالیت‌های مدیریت رفتار در کلاس درس و آموزش والدین نیز می‌شود.

پیشگیری از اختلال نقص توجه ـ بیش‌فعالی


در حال حاضر اقدام پیشگیرانه‌ای برای جلوگیری از ابتلا به اختلال نقص توجه شناخته نشده است. بااین حال تشخیص و مداخله زودهنگام می‌تواند شدت علائم را کاهش دهد، تداخل علائم رفتاری با عملکرد تحصیلی را کمتر کند، رشد و نمو نرمال کودک را بهبود ببخشد و کیفیت زندگی کودکان یا نوجوانان مبتلا به نقص توجه را ارتقاء دهد.

کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه هنگام آغاز سال تحصیلی و برگشت به مدرسه غالباً با چالش‌های مهمی روبه‌رو می‌شوند. یکی از بهترین کارهایی که والدین می‌توانند برای پیشگیری از بروز مشکلات انطباقی انجام دهند، این است که قبل از شروع سال تحصیلی ابتکار عمل را در دست بگیرند و با رعایت توصیه‌های زیر مانع از بروز مشکلات تحصیلی شوند:

  • برنامه روزانه مناسبی را از دو تا سه هفته قبل از شروع مدرسه تهیه کنید و سعی کنید به آن پایبند بمانید.
  • در جلسات مشاوره رفتاری و آموزش مدیریت والدین شرکت کنند تا بتوانید سازو کارهای مقابله‌ای و عملکرد انطباقی فرزند و خانواده‌تان را بهبود دهید. اگر قبلاً از مشاور کمک گرفته‌اید، بهتر است جلسات مشاوره ویژه‌ای قبل از شروع سال تحصیلی با روانشناستان داشته باشید.
  • اگر فرزندتان دارویی برای درمان نقص توجه مصرف می‌کند، هر روز دوز ثابتی از دارو را طبق تجویز پزشک به او بدهید. به خاطر بسپارید که مطب پزشکان اطفال در روزهای پایانی تابستان به دلیل معاینه کودکان و واکسیناسیون بسیار شلوغ می‌شود؛ پس چند هفته زودتر از پزشک اطفال وقت بگیرید.
  • با همفکری آموزگار فرزندتان و مربیان دیگر برنامه‌ای را تهیه کنید تا مطمئن شوید که اصلاحات لازم در کلاس درس انجام شده و محیط مناسبی برای تحصیل کودک مبتلا به نقص توجه فراهم شده است.